ACL - Awfully Crippled Leg

...nebo taky Anterior Cruciate Ligament, přední křížový vaz, postrach lyžařů, fotbalistů a vůbec všech sportovců, kteří torzně namáhají koleno (ať už plánovaně, či nechtěně).
První část: pre-op

Trocha teorie. Přední křížový vaz je jeden ze čtyř vazů stabilizujících koleno (spolu se zadním křížovým vazem a vnitřním a vnějším postranním vazem) a to konkrétně ten nejdůležitější - a protože zákon schválnosti funguje bezvadně, taky je to ten, který se přetrhne nejčastěji. Aby to bylo ještě 'zajímavější', na rozdíl od postranních nemají křížové vazy žádný hojivý potenciál. Nemá tedy smysl snažit se je sešít - byl by to pořád jen prasklý sešitý vaz - proto se provádí plastika (nebo podle mě přesněji rekonstrukce). Ta se provádí dvěma technikami: pomocí tzv. BTB štěpu (bone-tendon-bone graft), při kterém je použita střední část patelární (čéškové) šlachy s kostními bločky z pately a z kosti holenní (tibie). Druhá metoda používá šlachu (nebo dvě) z tzv. hamstringů (dvojhlavý sval stehenní), která se nadvakrát přeloží (vznikne čtyřsvazek). V obou případech se štěp zavede na místo původního vazu a zde se zafixuje. Přibližně do 12 měsíců pak dojde k histologické (tkáňové) přestavbě, výsledkem je víceméně plnohodnotná náhrada.

Přetržení ACL je možné řešit i tzv. konzervativně, tedy nedělat nic a počkat, až otok a bolesti ustoupí. Stabilitu, kterou zdravému kolenu poskytuje vaz, pak musí zajistit stehenní svaly. Nicméně, při nečekaném pohybu (pádu, zakopnutí) svaly nemusí situaci zvládnout a dochází k dalšímu poškození kloubu. Konzervativní řešení je tedy vhodné spíše pro pasivní osoby, případně pro osoby praktikující sporty, kdy není kloub příliš torzně zatěžován (třeba cyklistika).

Jedno rčení říká, že špatné věci přicházejí po třech. Nejinak tomu je i v případě poranění kolene. Velmi často totiž dochází nejen k ruptuře ACL, ale současně i k ruptuře vnitřního postranního vazu (MCL – medial collateral ligament) a k poškození menisků. Toto poranění je označováno jako tzv. nešťastná triáda (unhappy triad).

Bližší (a podrobnější) informace najdete třeba na stránkách věnovaných vyloženě rekonstrukci ACL a koleni obecně - http://www.acl-plastika.wbs.cz – případně na stránkách ortopedů, kteří se na tuto operaci specializují (klíčové slovo: ACL plastika). Není jich málo – plastika ACL je v současnosti nejčastěji prováděnou artroskopickou operací. Pozor: nejčastěji prováděné není to samé, co triviální, takže pokud už vás ruptura ACL potká, věnujte pozornost volbě ortopeda. Operace se zpravidla neprovádí bezprostředně po úrazu, čeká se, až se koleno dá samo aspoň trochu do pořádku, minimálně až ustoupí otok a vrátí se alespoň částečně hybnost – ta je nezbytná pro následnou rehabilitaci, takže čas na to mít budete.

Případová studie (tedy praxe ;-)

Pátek, 22. března 2013, kolem 10:00, lyžařské středisko Annaberg (Rakousko), první den, třetí jízda. Za zlomem sjezdovky stojí tupá ženská uprostřed svahu, což odstartuje velmi rychlou sekvenci, na jejímž konci je moje zkroucená pravá noha. Mohu se na ní postavit, mohu dojet svah. Protože jsme na hloupém místě mezi údolími, vyjíždíme ještě jednu lanovku. Zde konstatuju, že minimálně pro dnešek končím, takže předávám foťák, jdu si sednout na kafe a pivo s tím, že pak se postupně dosmýkám po třech sjezdovkách zpět k autu. Na první ohledání je koleno oteklé, ale jde na něm stát, což jsem jako člověk do té doby poměrně neznalý struktury kolenního kloubu vyhodnotil jako 'něco nataženého'. Po kafi a pivu jsem se pak postupně přepravil k autu, přičemž jsem během této akce pochopil dvě věci: a) jak jde sjet sjezdovku na jedné lyži (jednoduše, člověk střídá smýkaný a carvový oblouk, takže váha je pořád na stejné noze…), b) když máma říká, že nějaký svah je na ní prudký a že nemá sílu na to udělat na něm oblouk, tak to je přesně tak, jak říká (je to pocit asi jako brzdit napůl nefunkční brzdou). Do večera koleno opuchlo na dvojnásobnou velikost. Po telefonické konzultaci s rodinným lékařem prostě nohu nezatěžuju a s kolenem nehýbu (což je víceméně totéž, co vloni řekl rakouský lékař po podobném úrazu známé, jen to nestálo tolik euro). Zbytek pobytu trávím s knihou. Cestou domů se stavujeme na rychlou diagnózu mezi dveřmi (klíčové slovo: zásuvkový test): ruptura ACL, MCL a menisky se uvidí.

Pondělní (25. 3. 2013) návštěva na chirurgii Palas Athena diagnózu potvrdila. Doktor Čermák mi z kolene vytáhnul 45 ml kloubního výpotku s krví, dostal jsem termín na kontrolu a termín k ortopedovi a nakonec berle a imobilizační ortézu s 20° flexí. Ortézu sice pravidelně odkládám, nohu leduju a masíruju, ale stejně mě po dvou dnech bolí zkrácené šlachy tak, že se v noci budím. Svaly prostě nejsou zvyklé držet nohu v jedné poloze - a jako že se fakt snaží, protože sebemenší pohyb v koleni neuvěřitelně bolí. Při kontrole (28. 3. 2013) mi doktor vytáhne dalších 20 ml výpotku a sdělí, že si mám pomalu začít přijednávat předoperační vyšetření. Volám toto svému rodinnému lékaři, ten mi o něco později volá, že po konzultaci s doktorem Winklerem doporučuje doktora Maurera, který operuje i vrcholové sportovce, a že mi domluvil termín vyšetření. Doktor Maurer mě prohlédnul (2. 4. 2013), potvrdil diagnózu a naplánoval operaci na 2. května dopoledne. Ortézu mám používat pouze na noc, abych si mimovolně s kolenem nehnul, jinak mám ale nohu zapojovat (s berlemi) do stereotypu chůze a rozcvičovat jí (do extenze 0°a do flexe 90°), abych byl po operaci schopný rehabilitovat. Přes noc noha vždycky zase pěkně vytuhne a rozcvičování bolí, ale mnohem méně než zkrácené šlachy.

Po týdnu (9. 4. 2013) jsem zvládnul v extenzi cca 10°, ve flexi cca 45°. Po dvou týdnech už v extenzi kolem 0-5°(podle toho, jak nohu protáhnu) a ve flexi jsem se pomalu propracoval k 90°. Koleno navíc na dotek nebolí a otok už téměř zcela ustoupil. Teď, týden před operací (24. 4. 2013), už skoro nekulhám a s berlemi dokážu opatrně jít i ze schodů dolů (s odlehčováním).

Koleno (pravé - tedy na fotce vlevo ;-) 4 týdny po úrazu. Extenze 0-5°, mírný otok.
Vypadá to tak strašně mj. proto, že ho zcela nepropnu, takže je poněkud blíž k foťáku a kazí perspektivu.
Navíc už je částečně předoperačně vyholené...

To be continued… Již brzy ;-)